DSM-V: Ieteikumi izmaiņām
DSM izmanto garīgās veselības jomas klīnicisti, lai diagnosticētu garīgos traucējumus saskaņā ar simptomu sarakstiem, kas ietverti grāmatā. DSM pētnieki izmanto arī, lai nodrošinātu, ka tad, kad viens pētnieks runā par “smagas depresijas” ārstēšanu, cits pētnieks izmantos to pašu “smagās depresijas” definīciju.
Es neesmu DSM pārskatīšanas procesa aizstāvis, kā atzīmēts iepriekšējos emuāra ierakstos. Bet es esmu pamanījis, ka dažreiz kritika no labi pamatotām bažām (piemēram, procesa caurspīdīguma trūkums, iesaistīto personu parakstīšana par informācijas neizpaušanu utt.) Kļūst par hiperboliku un bezgalīgu virkni “kas ja ir. ”
Es neesmu redzējis kritiķu uzmanību tam, kā DSM atšķiras no Pasaules Veselības organizācijas ICD-10 (PDF), kas ir starptautiskā veselības diagnožu grāmata. Arī tā tiek regulāri pārskatīta, process, kas reizēm ir bijis pretrunīgs. Un tāpat kā DSM, tas tiek darīts ļoti ilgi (ICD-10 pirmo reizi tika publicēts pirms 23 gadiem un tikai tagad tiek pārskatīts, kā rezultātā ICD-11).
Bet tāds ir šo centienu raksturs. Nekādā gadījumā jūs nevarat atjaunināt vai veikt izmaiņas tajā, ko lielā mērā raksturo subjektīvie, uzvedības simptomi (DSM gadījumā) - piemēram, lietas, par kurām jūs pats ziņojat par to, kā jūs jūtaties vai uzvedaties - neiesaistoties dažās diskusijās. Un visu jautājumu risināšana prasa laiku. Mēģinājums uzvilkt domājamu, domājams, pārdomātu, uz pētniecību vērstu procesu ātri virzošā, pastāvīgi mainīgā procesā šķiet nepārdomāts un tuvredzīgs.
Ja nepiekrītat šī diagnostikas procesa derīgumam, tas ir pamatots un pamatots arguments. Daudzi to dara un prasa alternatīvas metodes uzvedības disfunkcijas klasificēšanai (lai gan neviens no tiem nekad nav pacēlies). Bet tas ir pavisam cits arguments nekā arguments, kuru es redzu vairumam kritiķu, piemēram, šis no New Scientist:
Tam nav jābūt šādā veidā. Līdz ar interneta parādīšanos vairs nav nekādas pārliecinošas vajadzības pārrakstīt diagnostikas kritērijus visai psihiatrijai vienā piegājienā.
Ārpus plaši pazīstamās Vikipēdijas es nezinu nevienu uzziņu grāmatu, kas būtu gājusi tikai uz pastāvīgu, elektronisku atjaunināšanu. Vai tas tiešām ir gudrs ieteikums, kā vadīt garīgās veselības aprūpes sistēmu, kur diagnozes pastāvīgi mainās un tiek “atjauninātas”? Reāli, kurš klīnicists vai pētnieks gatavojas sekot līdzi šādai sistēmai? Un kā tas novestu pretrunu par pašu diagnožu atjaunināšanu?
Kas mūs atgriež pie diagnostisko kategoriju un definīciju stabilitātes. Lielākajai daļai diagnožu vajadzētu būt tādām, kā to lieto lielākā daļa klīnicistu un pētnieku - lielākoties stabilām un nemainīgām. Mūsdienās gandrīz jebkurš garīgās veselības klīnicists var atgremot smagas depresijas diagnostikas kritērijus un bipolāru traucējumu diferenciāli. Ja tie mainās katru gadu vai pat ik pēc pieciem gadiem, tas nozīmē nepārtrauktu zināšanu klīnicistu un pētnieku atkārtotu mācīšanos, kuri, viņuprāt, zināja (un ir jālieto katru dienu).
Tas nenozīmē, ka diagnozes nav jāatjaunina, ja pētījumu pierādījumu pārsvars liek domāt, ka pašreizējais simptomu kopums ir nepilnīgs vai kaut kā nepareizs. Tikai diagnozēm nevajadzētu būt šiem nemitīgi mainīgajiem, kustīgajiem mērķiem.
Daļa no vainas pašreizējā strīdā ir attiecināma uz slikti pārdomātiem komentāriem, ko izteicis Deivids Kupfers, DSM-V darba grupas priekšsēdētājs. Šķiet, ka Kupfers nesaprot diagnostikas sistēmas nozīmi un to, kā to faktiski lieto simtiem tūkstošu ikdienas lietošanā. Jūs nevarat vienkārši izmest komentārus par to, kā "izmaiņu pakāpei nav ierobežojumu", ko var veikt DSM-V, un sagaidīt, ka tas labi saderēs ar cilvēkiem, kuri faktiski ir atkarīgi no DSM un paļaujas uz tiem. Kā jau iepriekš teicu, neskatoties uz Kupfera komentāriem, pašreizējā DSM-IV nebūs būtisku, spēli mainošu izmaiņu. Kā es to varu zināt? Tā kā tas darītu apšaubītu DSM-V turpmāku izmantošanu klīniskajā un pētniecības praksē. ASV klīnicisti, pētnieki un apdrošināšanas sabiedrības varētu diezgan viegli pāriet uz ICD-10 kritērijiem (kas lielā mērā ir vienādi ar DSM-IV kritērijiem) un vienkārši ignorēt DSM-V.
Darba grupām ir nepieciešama privātums, lai strādātu ar savu biznesu, bet tad šis bizness būtu savlaicīgi jāpublisko. Piemēram, Kongresa rēķini tiek rakstīti un izķerti aiz slēgtām durvīm, un tas ir veids, kā lielākā daļa bezpeļņas organizāciju, universitāšu, uzņēmumu un pat daži pētnieki veic savu parasto biznesu. Mēģināt veikt nozīmīgu uzņēmējdarbību grupā, kurā ir vairāk nekā ducis vai divi cilvēki, ir ne tikai grūti, bet tas var būt pilnīgi neiespējami. Bet sanāksmju protokoli un pārredzamība ir daļa no valdības procesa, un to mēs sagaidām arī no mūsu bezpeļņas organizācijām, kurām uzdots veikt tik svarīgu atjauninājumu.
DSM pārskatīšanas procesa labošana
Tas viss piedāvā dažas acīmredzamas idejas šī procesa uzlabošanai nākotnē:
1. Darba grupas sanāksmēm jābūt pārredzamākām. Lai gan reāllaikā nav obligāti nepieciešama absolūta 100% pārredzamība, sanāksmju protokoli būtu jāpadara pieejami sabiedrībai (ne tikai apkopotie kopsavilkumi). Atjauninājumiem vajadzētu notikt biežāk nekā divas reizes gadā (visu 2009. gadu mums bija tikai viens darba grupas atjauninājums, un gadā bija atlikušas tikai 2 nedēļas).
2. Grāmatai jābūt izlaistai kā melnrakstam un vismaz 6 mēnešus pieejamai komentāriem un pārskatīšanai. Kas ir labāks veids, kā novērst visredzamākās bažas vai problēmas, kas rodas no šādas pārskatīšanas, nekā atvērt to publiskai pārbaudei pirms tās galīgās izlaišanas?
3. Redaktoriem publiski jāatbild uz atbilstošu, mērķtiecīgu kritiku, jautājumiem un bažām par projektu, notiekošu, cieņpilnu sarunu laikā. Ja BMJ var pieņemt un publicēt ātras atbildes uz pētījumiem, kāpēc citas organizācijas nevar sekot viņu piemēram?
4. Jaunām pievienojamām diagnozēm jāatbilst minimālo kritēriju kopumam, kas ir publicēts un par kuru vienojas pirms laika. Kāds ir labāks veids, kā nodrošināt, ka īpašas intereses diagnozes to neiekļauj grāmatā, nekā objektīvu, uz pētījumiem balstītu kritēriju kopa pirms laika?
5. DSM darba grupas priekšsēdētājiem šī procesa laikā vajadzētu atturēties no runāšanas ar plašsaziņas līdzekļiem. Plašsaziņas līdzekļi darbojas citā nozarē nekā pētnieki, kas strādā pie diagnostikas rokasgrāmatas atjaunināšanas, un tiem ir ļoti atšķirīgi mērķi. Dažreiz mediji pastāv, lai radītu strīdus un stāstus, pat uz faktisko zināšanu rēķina. “Izmēģināt diagnozes” sabiedriskās domas tiesā nav veids, kā uzrakstīt zinātniski pamatotu uzziņu grāmatu.
6. Atmetiet vecās idejas, kuras nekad nav pieņemtas. DSM darba grupas var daudz mācīties no vēstures. Koncepcija mēģināt sasaistīt diagnozes ar smaguma pakāpēm ir nedaudz izmēģināta (piemēram, GAF) un būtībā neizdevās. Piespiest to ārstiem (un pētniekiem), ja tas acīmredzami nav skaidri un plaši pieņemts jēdziens, nav ilgtspējīgi un prātīgi. Tas arī var radīt disfunkciju un traucējumus tur, kur tādu nav.
7. Nodrošiniet, lai darba grupas būtu līdzsvarots reālās dzīves ārstu un pētnieku apvienojums, un tiek paziņoti interešu konflikti. Daudzi cilvēki uzskata, ka pašreizējās darba grupas ir pārāk tendenciozas pret akadēmiskajiem pētniekiem, kuri parasti nepraktizē. Viegli salabojams, veicot rūpīgu līdzsvarošanas un pārbaudes procesu pirms laika. Interešu konflikti ir jāatzīmē pirms laika, un darba grupas jāorganizē, ņemot vērā tos (piemēram, šādi pagātnes - nevis pašreizējie - konflikti būtu jānotiek ne vairāk kā 25 vai 30% dalībnieku).
8. Izņemiet neizpaušanas līgumus. Šajā procesā tie nav vajadzīgi. Tā vietā būtu jāaizstāj vienkāršs veselais saprāts. Ja darba grupas protokoli tiek regulāri pieejami, viņi runās paši par sevi (un viņiem nevajadzēs, lai citi interpretētu to, kas faktiski tiek apspriests).
* * *Diemžēl es zinu, ka neviens no šiem ieteikumiem netiks pieņemts pašreizējai pārskatīšanai, ņemot vērā iesaistīto ego lielumu un pārliecību, ka pašreizējā procesā nekas nav salauzts. Bet, iespējams, Amerikas Psihiatru asociācija klausās un strādās, lai īstenotu dažas no šīm idejām turpmākajām DSM pārskatīšanai. Tā kā, ja process nemainās, DSM patiešām var iet pa dodo putnu.
Jūs esat laipni aicināti šeit izlasīt garo priekšstatu par pašreizējām nepatikšanām saistībā ar DSM-V pārskatīšanas procesu: Psihiatrijas pilsoņu karš un pievienoto redakciju, Laiks ir gatavs psihiatrijas Bībelei.
