Klīnisko pētījumu III fāzes problēma
Šādos klīniskajos pētījumos ir bijusi ilgstoša problēma, tomēr FDA jau sen ir zinājusi, bet to nav iespējams novērst. Tie ir speciāli izstrādāti, lai izmantotu stingrus iekļaušanas un izslēgšanas kritērijus, kas var izslēgt ievērojamu iedzīvotāju daļu. Citiem vārdiem sakot, cilvēki, kuros tiek pētītas narkotikas, nepārstāv cilvēkus, kuri faktiski saņems narkotikas, tiklīdz tās tiks apstiprinātas.
Citiem vārdiem sakot, III fāzes klīniskie pētījumi ir sakārtoti par labu pozitīvu rezultātu meklēšanai attiecībā uz pētāmo medikamentu.
Jauns pētījums, kas publicēts Amerikas psihiatrijas žurnāls Wisniewski un kolēģi (2009) nolēma pārbaudīt hipotēzi, pārbaudot lieliskos datus, ko ģenerēja valdības atbalstītais STAR * D projekts. "STAR * D tika izstrādāts ar plašu iekļaušanas un minimālu izslēgšanas kritēriju skaitu, lai nodrošinātu tādu reprezentatīvu paraugu pieņemšanu darbā, kuri vēlas ārstēt depresijas slimniekus, kuri saņem ārstēšanu tipiskos klīniskos apstākļos," atzīmēja pētnieki.
Pētnieki sadalīja STAR * D subjektus divās grupās - tie, kuri būtu kvalificējušies III fāzes klīniskajam pētījumam ("efektivitātes paraugs"), un tie, kuriem nebūtu:
STAR * D kopumā piedalījās 4041 dalībnieks, no kuriem 2876 veidoja analizējamu paraugu (kam bija vismaz viens apmeklējums pēc sākotnējā līmeņa un HAM-D vērtējums bija 14 vai lielāks). No tiem 2855 var iedalīt efektivitātes paraugā (N = 635, 22,2%) vai neefektivitātes paraugā (N = 2220, 77,8%)
Jūs varat redzēt interesantu parādību, kas jau balstīta uz pētnieku klasifikāciju. Tikai 22,2 procenti STAR * D dalībnieku būtu kvalificējušies III fāzes klīniskajam pētījumam. Lielākā daļa subjektu nebūtu kvalificēti, kas nekavējoties apšauba tādu datu vispārināšanu un lietderību, kas attiektos tikai uz 22,2 procentiem iedzīvotāju. (Iepriekšējie pētījumi liecina, ka šis skaitlis var būt pat 9 procenti.)
Viņi arī atklāja, ka efektivitātes paraugam, salīdzinot ar depresijas slimnieku neefektivitātes paraugu, bija:
- Īsāks depresijas ilgums
- Zemāki iepriekšējo pašnāvības mēģinājumu rādītāji
- Zemāki narkotisko vielu lietošanas ģimenes vēsturē rādītāji
- Zemāks trauksmes un citu nedepresīvu simptomu līmenis
- Visticamāk, tas būs redzams psihiatriskās specializētās aprūpes apstākļos
- Mazāk iespējamas smagas blakusparādības
- Mazāk iespējama nopietna nevēlama parādība (vai nu psihiska, vai zāļu dēļ)
Tas viss var viegli izskaidrot vairuma klīnicistu novērojumu, ka medikamenti reti atbilst cerībām, kas atrastas un publicētas salīdzinošajos pētījumos (tā sauktais “zelta standarts”):
[Visi] rezultātu mērījumi parādīja būtiskas, bet nelielas atšķirības starp grupām, un efektivitātes paraugam bija vidēji labāki rezultāti. Šīs atšķirības bija konsekventas ietekmes virzienā un lielumā, ja tās pārbaudīja atsevišķi primārās un psihiatriskās aprūpes apstākļos.
Ņemot vērā šīs atšķirības starp grupām, mazāks efektivitātes paraugs acīmredzami nav reprezentatīvāks visaptverošākai, ārstēšanu meklējošai populācijai. No tā izriet, ka pacienta paraugs, kas atbilst III fāzes klīniskā pētījuma iekļaušanas kritērijiem, nav tipisks depresijas slimniekiem, kas novēroti tipiskā klīniskajā praksē, un III fāzes pētījuma rezultāti var būt optimistiskāki nekā praksē iegūtie rezultāti. […]
Cik mums zināms, pašreizējais pētījums ir pirmais, kas pārbauda atšķirības ārstēšanas rezultātos. Īpaši atbildes reakcijas un remisijas rādītāji bija sliktāki, un atbildes reakcijas un remisijas laiks bija ilgāks pacientiem, kuri nebija piemēroti efektivitātes pētījumiem. Tādējādi pašreizējie efektivitātes pētījumi liecina par optimistiskāku rezultātu, nekā tas ir iespējams praksē, un adekvātas ārstēšanas ilgums, ko iesaka efektivitātes pētījumu dati, var būt pārāk īss.
Ir acīmredzams kompromiss, atverot III fāzes klīniskos pētījumus plašākam un reprezentatīvākam pacientu paraugam - zāles neatbildīs FDA efektivitātes slieksnim, un tāpēc tās netiks apstiprinātas. Tādēļ, ja vien FDA nemainīs savas III fāzes prasības, šī situācija, visticamāk, drīzumā nemainīsies pati par sevi, neskatoties uz tādiem datiem kā šis, kas parāda, ka pētījums ir fundamentāli kļūdains.
Pētījumos parauga izvēle ir būtisks veids, kā jūs varat palīdzēt veidot savus rezultātus. Pētnieki, protams, to zina, un bieži izvēlas iekļaušanas vai izslēgšanas kritērijus savai izlasei, kas novedīs pie vislielākās varbūtības, ka viņi savos datos atradīs nozīmīgumu. Kad esat zinājis, kas jāmeklē izlasē (piemēram, vai tas ir nejaušināts vai ērtāks paraugs? Vai iekļaušanas / izslēgšanas kritēriji ir pārāk stingri? Vai tas ir populācijas un demogrāfijas raksturojums?), Jūs varat daudz pastāstīt par faktisko lietderību un pētījuma secinājumu vispārināmība.
Jaunākie pētījumi turpina garu līdzīgu pētījumu līniju, kas sniedz mums ieskatu par to, kāpēc zāles, šķiet, darbojas tikpat labi (vai kā ar tik mazām blakusparādībām), kā norādīts viņu klīniskajos pētījumos.
Tātad, ja jūs jūtaties neapmierināts par to, ka antidepresanti vai psihiatriskie medikamenti nedarbojas tik labi, kā tiek reklamēti, tas var būt viens no iemesliem, kāpēc - tas nav tik efektīvs vispārējā populācijā kā pētītajā ķiršu izlasē.
Atsauce:
Stīvens R. Visnievskis, A. Džons Rašs, Endrjū A. Nierenbergs, Bredlijs N. Geinss, Diāna Vordena, Džeimss F. Luters, Patriks Dž. Makgrāts, Filips V. Lavori, Maikls E. Tase, Mauricio Fava un Madhukars H. Trivedi. (2009). Vai antidepresantu zāļu III fāzes pētījumu rezultātus var vispārināt līdz klīniskajai praksei? STAR * D pārskats. Am J psihiatrija, 166 (5), 599-607.
