Vai tiešām antidepresanti ir tik neefektīvi?
Newsweek žurnālistei Sharon Begley ir garš raksts, kurā apspriests arvien pieaugošais pierādījumu daudzums, kas liek apšaubīt gadu desmitiem ilgas receptes. Tas ir stāsts, kuru mēs esam apskatījuši iepriekš, kuru TIME atspoguļoja gandrīz pirms gada, un uz kuru Terēze Borharda atbildēja. Šķiet, ka tas ir žurnālistu iecienītākais stāsts “iet uz” tagad garīgās veselības jomā, jo pastāv melnbalts strīds - vai antidepresanti darbojas vai ne?
Cilvēki kļūdaini uzskata, ka viens pētījumu veids ir kaut kā pārāks par citu pētījumu veidu. Tomēr dati ir dati, un pētījumi ir pētījumi. Ja viss ir vienāds, ja tas tiek darīts tik objektīvi, kā to var izdarīt cilvēks, tad tā ir viss labi un informatīvs. Pirms 20 gadiem veiktais pētījums ir tikpat derīgs arī šodien, ja vien pētījuma dizains bija stingrs un objektīvs. Un atsevišķa gadījuma eksperimentāls dizains, lai arī nav ļoti vispārināms, tomēr var novest pie vērtīgas atziņas par cilvēka uzvedību - un tas ir novedis.
Tāpēc es nedaudz uztraucos, kad mēs piešķiram lielāku nozīmi jaunākajam pētījumam vai jaunākajai metaanalīzei. Viņiem ir sava vieta, bet viņu vieta ir kontekstā - izpratne par pētījumu kopumu kopumā. (Tā kā metaanalīzes nekad ņem vērā visu zāļu vai tēmu pētījumu kopumu - viņiem vienmēr ir iekļaušanas un izslēgšanas kritēriji, kritēriji, kas var tieši ietekmēt atrastos rezultātus.)
Lai redzētu vēl vienu rakstu par šo jautājumu, veiciet abpusēju līkumu, bet diskusijā īsti neieviešat neko jaunu, ir mazliet nomākta. Es domāju, ka ir diezgan acīmredzami, ka, ja kādai narkotikai vajadzētu palīdzēt cilvēkiem, bet nē, cilvēki pārtrauks to lietot un ārsti galu galā pārtrauks to izrakstīšanu. Tā kā ir neētiski izrakstīt pacientiem placebo ārpus pētījuma, kāda ir ārstu un pacientu izvēle - zāles darbojas. (Nu, protams, ne vienmēr, bet daudziem cilvēkiem, kuri to lieto un kuri turpina izmēģināt citu antidepresantu, ja pirmais nedarbojas, saskaņā ar STAR * D pētījuma rezultātiem.)
Kāpēc antidepresantu darbība ir svarīgs akadēmisks jautājums. Ja tas galvenokārt ir "placebo efekts", tas ir pazīme, ka daudzi pētījumi ir nepareizi. Daudz. Narkotiku pētījumi, kuros konstatētas būtiskas klīniskās atšķirības (ne tikai statistiskas atšķirības), ir labāk jāizskaidro. Un tiem, kas praktiski nav atraduši klīniskas atšķirības, ir labāk jāredz dienas gaisma. Mums noteikti ir jāsaprot, kāpēc mēs gadu desmitiem esam izrakstījuši visu zāļu grupu, ja mēs godīgi uzskatām, ka tie nav labāki par cukura tabletēm.
Bet, atgriežoties pie raksta ... Kā jau teicu, tas būtībā ir šī jautājuma atkārtojums - vai antidepresanti ir efektīvi vai nav? - kas, manuprāt, redzēsim, ka turpmāk vismaz vienu vai divas reizes gadā parādīsies galvenajos plašsaziņas līdzekļos. Atbilde ir vienkārša - jā, tie var būt efektīvi. Bet varbūt ne vienmēr mūsu domāto iemeslu dēļ.
Begley arī šķiet nedaudz apmulsis, stāstot lasītājiem, ka psihoterapiju veic tikai psihiatri (ja, protams, ir psihologi, klīniskie sociālie darbinieki, laulības un ģimenes terapeiti, kā arī daudzas citas profesijas, kas nodrošina psihoterapiju):
Ir labi un labi norādīt, ka psihoterapija ir efektīvāka nekā tabletes vai placebo, ar dramatiski zemāku recidīvu līmeni. Bet realitātes ir maz. ASV lielāko daļu depresijas slimnieku ārstē primārās aprūpes ārsti, nevis psihiatri. Pēdējo trūkst, it īpaši ārpus pilsētām, īpaši bērniem un pusaudžiem. Daži apdrošināšanas plāni attur no šādas aprūpes, un daži psihiatri apdrošināšanu nepieņem. Varbūt paturēt pacientus tumsā par antidepresantu neefektivitāti, kas daudziem ir viņu vienīgā cerība, ir laipnība.
Tas būtu bijis arī lielisks laiks, lai pieminētu tikko spēkā stājušos garīgās veselības paritātes aktu, garantējot, ka lielākā daļa apdrošināšanas plānu vairs nevar “atturēt” no psihoterapijas ārstēšanas. Bet šī nebūtu pirmā reize, kad Begley īsti nesaprot, par ko viņa runā, kad runa ir par garīgo veselību. Viņa ir žurnāliste, kura paņēma Psiholoģisko zinātņu asociācijas paziņojumu presei par jaunu apmācības modeli, kuru viņi virzīja (žurnāla raksta veidā vienā no viņu pašu žurnāliem) un pārvērta to nekritiskā skatījumā Kāpēc psihologi noraida zinātni ?. Mums bija daudz kritiskāka attieksme pret šo pseidozinātni.
Bet tā ir šī satura pēdējā rindiņa, kas ir īpaši satraucoša un paternālistiska. Cilvēki vajadzētu zināt vai viņu saņemtajai ārstēšanai ir pētījumu dati, kas apstiprina tās efektivitāti. Bet tad viņiem vajadzētu arī zināt un spēt to ievietot kaut kādā kontekstā. Tāpat kā fakts, ka daudzas parastās medicīniskās procedūras tikai tagad sāk iegūt pierādījumu bāzi, tomēr tās turpina darīt (un tiek veiktas gadu desmitiem) ar nelielu zinātnisku pierādījumu, ka tās darbojas. Kāpēc jāglabā garīgā veselība, ja veselības aprūpei kopumā gandrīz visu pagājušo gadsimtu trūkst zinātnisku pierādījumu?
Kas attiecas uz Kiršu, viņš uzstāj, ka ir svarīgi zināt, ka liela daļa antidepresantu priekšrocību ir placebo efekts. Ja placebo var padarīt cilvēkus labākus, tad depresiju var ārstēt bez zālēm, kurām ir nopietnas blakusparādības, nemaz nerunājot par izmaksām. Viņaprāt, plašāka atziņa, ka antidepresanti ir imperatora jauno apģērbu farmaceitiskā versija, varētu pamudināt pacientus izmēģināt citas ārstēšanas metodes. "Vai nav svarīgāk zināt patiesību?" viņš jautā. Pamatojoties uz viņa līdzšinējā darba ietekmi, ir grūti izvairīties no atbildes: “Ne daudziem cilvēkiem”.
Tiksim reāli. Cilvēki izvēlas antidepresantus, nevis psihoterapiju, jo antidepresanti - placebo vai nē - aizņem 2 sekundes, un viņiem praktiski nav jādomā par ārstēšanu. Savukārt psihoterapija katru nedēļu aizņem stundu no jūsu grafika un prasa ne tikai domāt, bet arī aktīvas, bieži vien sarežģītas izmaiņas jūsu domāšanā un izjūtā. Tas ir smags darbs. Tāpēc lielākā daļa cilvēku turpinās izvēlēties tableti, neatkarīgi no tā efektivitātes - tā ir vieglāk, un tiem, kam ir noderīga tās iedarbība, tā darbojas.
Es, protams, esmu par to, ka vairāk cilvēku izmēģina psihoterapiju. Bet es esmu arī pragmatists un zinu, ka daudzi cilvēki jau ir izmēģinājuši psihoterapiju, un diemžēl viņiem tas neizdevās. Vai tas bija saistīts ar sliktu terapeitu, nepareizu terapijas cerību izpratni vai ko citu. Cilvēki vēlas ne tikai iespējas, bet arī tos.
Tātad, jā, izdomāsim svarīgo jautājumu par to, kāpēc darbojas antidepresanti. Bet turpināsim arī dot cilvēkiem nepieciešamās ārstēšanas iespējas, nevis izliksimies, ka ir viena atbilde, ja kāds pārvar depresiju. Nav.
