Kāpēc psihiatrijai ir jāizmet DSM sistēma: nepietiekams priekšlikums

Lielākā daļa psihiatru un daudzi pacienti nojauš, ka mūsdienās psihiatrija ir nepatikšanās. Iemesli ir sarežģīti, taču tie pārvēršas par uzticības krīzi: daudzi sabiedrībā - ja viņi kādreiz ticēja psihiatrijai - ir sākuši to zaudēt.

Daudzi psihiatri, kuri, tāpat kā es, savu karjeru sāka ar cerīgu ideālismu, tagad pauž pesimismu vai cinismu. Arī šeit iemesli ir sarežģīti, un tiem ir daudz sakara ar to, ka psihiatrija ir attālinājusies no pamatvērtībām un centrālās misijas: cilvēku ciešanu un darbnespējas atvieglošanas. Protams, “Big Pharma” korozīvā ietekme un pakāpeniskā psihoterapijas izmantošanas samazināšanās ir veicinājusi šo kritušo attieksmi.

Un ļoti reklamētais putekļsūcējs, pārskatot psihiatrijas diagnostisko klasifikāciju - DSM-5 (ko plašsaziņas līdzekļi mīl saukt par “Psychiatry’s Bible”), noteikti nav piepildījis psihiatrus ar prieku.

Vairāki ievērojami psihiatri ir kritizējuši gan joprojām veidojošā DSM-5 procesu, gan saturu. Daži ir apgalvojuši, ka DSM darba grupas ir pārāk izolētas no ārpuses un ka to ierosinātās pārskatīšanas novedīs pie nepamatotas dzīves parasto stresu un spriedzes “medicīniskuma”. Piemēram, kritiķi uztraucas, ka tādi apstākļi kā ADHD vai smagas depresijas traucējumi tiks “pārmērīgi diagnosticēti”, izmantojot ierosinātos jaunos kritērijus, un ka tas savukārt novedīs pie pārmērīgas psihotropo zāļu lietošanas. Abās šo jautājumu pusēs ir jāsniedz argumenti, taču, manuprāt, kritiķi tikai knābās pa īstās problēmas malām.

Patiesībā visa DSM pamatā esošā priekšnoteikums ir nopietni kļūdains - un daudzi psihiatri klīniskajā praksē regulāri ignorē DSM. Patiešām, ja DSM ir psihiatrijas “Bībele”, ir taisnīgi teikt, ka ļoti daudzi psihiatri ir ķeceri. Manuprāt, psihiatrijai ir jāiznīcina pašreizējā diagnostikas sistēma un jāsāk no jauna, stingri paturot prātā tās galveno ētisko un klīnisko misiju. Tas nozīmē atbrīvoties no “Viens no A slejas, viens no B slejas”, uz pētniecību orientētiem, diagnostikas kritērijiem un sniegt ārstiem praktisku un noderīgu rokasgrāmatu.

Pašreizējais psihiatriskās diagnostikas modelis galvenokārt ir noderīgs pētniekiem. Tas atbilst viņu vajadzībām pēc diagnozes vienveidības, nodrošinot “nepieciešamo un pietiekamo” pazīmju un simptomu kopumu, kas nosaka konkrētu traucējumu. Šie sagrieztie un žāvētie kritēriji palīdz nodrošināt to, ko pētnieki sauc par “starpreitingētāju uzticamību”. Bet šis labprātīgais mēģinājums “izcirst dabu locītavās” neaptver dažādos veidus, kā psihiatriskās slimības faktiski parādās klīniskajos apstākļos; arī DSM tieksme pēc baložu izspiešanas nesakrīt ar to, kā lielākā daļa psihiatru faktiski "diagnosticē" savus pacientus.

Lielākā daļa pieredzējušo klīnicistu uzmanīgi klausās pacienta personīgo un ģimenes vēsturi; nosver šo stāstījumu, ņemot vērā dažas vispārējās diagnostikas kategorijas, un iegūst "geštalt" izpratni par pacienta stāvokli. Protams, psihiatriem, tāpat kā citiem garīgās veselības speciālistiem, ir pienākums “spēlēt bumbu” ar trešo personu maksātājiem un norādīt oficiālu DSM kodu konkrētā pacienta traucējumiem. Bet tas nenozīmē, ka psihiatri ievieto daudz krājumu DSM kategoriskajā pieejā tā saukto “garīgo traucējumu” izpratnei. Šis termins pats par sevi ir ļoti problemātisks, jo tas turpina Dekarta „prāta-ķermeņa” sašķeltību. Sākotnējā DSM-IV (1994) patiešām atzina šo problēmu. Neviens termins nav ideāls, bet es labāk gribētu redzēt “Neirobehaviorālās slimības rokasgrāmatu” - vai vienkārši “Psihiatrisko traucējumu rokasgrāmatu” - nekā vienu no “garīgiem traucējumiem”.

Ja neskaita nosaukumus, šeit ir galvenā problēma: DSM sistēma ļoti maz palīdz apgaismot klīnicistu attiecībā uz cietušā pacienta “iekšējo pasauli”.

Ļaujiet man pateikt skaidri: es ļoti cienu savus draugus un kolēģus, kuri daudzus gadus ir pavadījuši DSM izstrādē. Un es negribu noniecināt DSM-5 darba grupu centīgos centienus pilnveidot pašreizējo diagnostikas kritēriju kopumu. Klīniskajiem pētījumiem ir izšķiroša nozīme psihiatrijā, un ir nepieciešami ļoti specifiski diagnostikas kritēriji, lai pārliecinātos, ka pētījuma subjekti patiešām pamato noteiktu diagnozi.

Patiešām, es uzskatu, ka pašreizējie (DSM-IV) kritēriji varētu kalpot par sākumpunktu izsmalcinātākam kopumam, pamatojoties uz jaunākajiem zinātniskajiem pētījumiem, kurus pēc tam varētu izmantot psihiatriskie pētnieki. Vai publicēt šos uz pētniecību orientētos kritērijus kā atsevišķu rokasgrāmatu vai iekļaut tos galvenā dokumenta pielikumā, nav kritiski. Patiesais jautājums ir tāds, ka no klīnikas darba dienas viedokļa DSM, kas parādījušies pēdējos trīsdesmit gados (DSM-III un IV), par spīti labajiem nodomiem, ir spējuši iemiesot “sliktāko no abām pasaulēm”. to autori.

Kāpēc tas tā ir? Nu, no vienas puses, neviens no galvenajiem DSM psihiskajiem traucējumiem, piemēram, šizofrēniju un bipolāriem traucējumiem, nav saistīts ar kādu specifisku bioloģisku anomāliju vai “biomarķieri” - sakāmvārdu “laboratorijas pārbaudi”, kuru tik daudzi manā profesijā ir meklējuši. Tā nav neviena vaina: tā vienkārši atspoguļo mūsu ierobežotās (kaut arī pieaugošās) bioloģiskās zināšanas par to, kas joprojām ir salīdzinoši jauna zinātne.

No otras puses, uz novērojumiem balstītie, simptomātiskie DSM kritēriji maz atspoguļo psihiatrisko slimību iekšējo darbību - to, kā pacients, kas cieš, teiksim, no šizofrēnijas, patiesībā izjūt pasauli. Viena lieta ir uzskaitīt dažus šizofrēnijas simptomus, piemēram, dzirdes halucinācijas vai paranojas maldus. Pavisam cits ir izprast slimību no pacienta viedokļa - pieeja, kas pazīstama kā fenomenoloģija. Es gribētu apgalvot, ka daudziem nesen apmācītiem psihiatriem ir maza ietekme uz galveno psihisko slimību fenomenoloģiju. Lielākā daļa ir pārņemta simptomu pārbaudes sarakstu kultūrā - nevis dvēseles skumjās.

Pašreizējās DSM kategorijas rada iespaidu, ka slimībām ir “nepieciešamas un pietiekamas” pazīmes, kas tās definē - līdzīgi platoniskajai ideālo “formu” koncepcijai. Kontrastējošs viedoklis ir filozofam Ludvigam Vitgenšteinam, kurš apgalvoja, ka šādas “būtiskās” definīcijas neatspoguļo valodas patieso darbību. Vitgenšteins tā vietā rakstīja “ģimenes līdzības”, kas palīdz raksturot konkrētu vārdu vai kategoriju konkrētā kontekstā. Pēc analoģijas neviena atsevišķa iezīme vai pazīmes neraksturo visus piecus, teiksim, Džonsu ģimenes locekļus; tomēr četriem no Džonsiem ir gaišie mati, trim no šiem četriem ir zilas acis, bet četriem ir ļoti garš. Mēs varam redzēt “līdzības”, kad Džounsss stāv kopā ģimenes fotoattēlā. Vitgenšteins salīdzināja ģimenes līdzību ar virves šķiedrām, kas pārklājas - visā virvē nav nevienas šķiedras, bet liels skaits šķiedru pārklājas, lai izveidotu nepārtrauktu un atpazīstamu objektu. To pašu var attiecināt uz jebkuru konkrētu psihiatrisko slimību kategoriju. Iespējams, ka nav neviena “nepieciešamu un pietiekamu apstākļu” kopuma, kas definētu šizofrēniju vai bipolārus traucējumus; bet pacienti, kuri cieš no kādas slimības, ļoti raksturīgi atgādina viens otru.

Gandrīz vienlaicīgi ar Vitgenšteinu tādi filozofi kā Edmunds Huserls - un vēlāk tādi eksistenciālisti kā Žans Pols Sartrs - sāka uzsvērt indivīda pieredzes unikālo struktūru un saturu: viņas veidu, kā “būt pasaulē”. Tieši šī fenomenoloģiskā perspektīva informētu to, ko es saucu par “slimības prototipiem” psihiatrijā. Būtībā tie ir stāstoši slimības pārskati, kas mēģina aptvert visspilgtākās un tipiskākās stāvokļa pazīmes, uzsverot tipiskā pacienta subjektīvo pieredzi. Šādi prototipi veidotu manis ierosinātās diagnostikas sistēmas kodolu.

Kā varētu izklausīties psihiatrijas slimības stāstījuma prototips? Šizofrēnijas gadījumā varbūt kaut kas līdzīgs šim:

Sal ir 30 gadus vecs vientuļš tēviņš, kura galvenā sūdzība ir: "Es nevaru atrast manis gabalus, un man piederošie gabali izgaist, izgaist, izgaist starpdimensiju telpā." Sala problēmas sākās, kad viņam bija apmēram 14 gadi. Pēc viņa vecāku teiktā, Sal sāka atkāpties no draugiem un skolas biedriem un “šķita, ka viņš iegāja savā pasaulē”. Viņš arvien vairāk nespēja uzturēt higiēnu, skolas sniegumu vai sociālās attiecības, bieži pavadot dienas savā istabā noslēgtā laikā un atsakoties dušā vai runāšanā. Viņš ēdīs tikai pārtikas produktus, kas bija “piesārņoti no radiācijas” un kuri, pēc viņa domām, tika “iesviesti” mājā. Līdz 18 gadu vecumam Sals sūdzējās par “gamma stariem, kas apēd manas smadzenes”, un aprakstīja, kā vairākas personas dzirdēja, kā viņš vienatnē savā istabā diskutē par viņu nievājoši. Salam dažreiz šķiet, ka “manas domas izplūst no galvas” un ka citi “var lasīt manas domas”. Reizēm Sals smiesies vai ķiķinās neadekvāti, tāpat kā apmeklējot ģimenes locekļa bēres, un viņa ģimene ziņo, ka ir grūti saprast Sal, kad viņš runā ...

Faktiskais slimības prototips, protams, būtu daudz detalizētāks, un tajā būtu iekļauta lielākā daļa pazīmju un simptomu, kas tagad ir uzskaitīti DSM kritērijos. Slimības entītijām, kurām ir ļoti dažādas izpausmes, tiktu nodrošināti vairāki prototipi. Katram prototipam būtu jāpievieno jaunākie dati par visām zināmajām bioloģiskajām novirzēm, kas saistītas ar konkrēto stāvokli; detalizēta demogrāfiskā korelācija; un kopīgas atziņas par garīgā stāvokļa eksāmenu. (Ideālā gadījumā tam sekotu informācija par vislabāk apstiprinātām ārstēšanas stratēģijām konkrētam stāvoklim, taču tam varētu būt nepieciešama atsevišķa ārstēšanas rokasgrāmata). Katrs prototips būtu savietojams ar atbilstošajiem “pētījumu diagnostikas kritērijiem” (RDC), taču būtu jāveido ļoti atšķirīgi. (Ierosinātos DSM-5 kritērijus šizofrēnijai var apskatīt šeit).

Īsāk sakot, ar psihiatru nepietiek, ka viņi vienkārši nokož piedāvāto DSM-5. Tiesa, nākamo vai divas desmitgades laikā mēs būsim iestrēguši DSM-5, un mums ir jācenšas to uzlabot, kamēr vēl varam. Bet ilgtermiņā psihiatri un citi garīgās veselības speciālisti ir parādā sev un saviem pacientiem, lai viņi drosmīgāk un filozofiskāk domātu par savu diagnostikas sistēmu.

Turpmākai lasīšanai:

Frānsisa A: DSM-5 nebūs ticama bez neatkarīga zinātniskā pārskata. Psychiatric Times, 2011. gada 2. novembris. Http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Filips J: Pazudusī persona DSM. Psychiatric Times, 2010. gada 21. decembris. Http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: kurš ir pirmais? Psihiskie traucējumi pēc jebkura cita vārda? (Word dokuments). Asociācija Filozofijas un psihiatrijas attīstībai (AAPP) Biļetens 2010; 17: 60-63

Parīze J: komentārs: Seši būtiskākie psihiatriskās diagnostikas jautājumi: plurāls dialogs: Redaktori Džeimss Filipss, M.D. un Alens Frančs, M.D. Filozofija, ētika un humanitārās zinātnes medicīnā (PEHM) presē.

Pjērs J: komentārs sešos būtiskākajos jautājumos psihiatriskajā diagnostikā: plurāls: Rediģēja Džeimss Filipss, M.D. un Alens Frančs, M.D. Filozofija, ētika un humanitārās zinātnes medicīnā (PEHM), presē.

Kecmanovičs D. Konceptuālās nesaskaņas psihiatrijā: izcelsme, sekas un neveiksmīgi mēģinājumi to atrisināt. Psihiatrs Danubs. 2011. gada septembris; 23 (3): 210–22. Pārskatīšana.

Pīrāgi R: Mūsu kā dziednieku lomas atgūšana: atbilde prof. Kecmanovičai.
Psihiatrs Danubs. 2011. gads; 23: 229-31.

Pīrāgi R, Geppert CM. Psihiatrija ietver daudz vairāk nekā klīniskā neirozinātne. Acad Med. 2009. gads; 84: 1322.

Vitgenšteins L: Zilās un brūnās grāmatas, Ņujorka, Harper Torchbooks,
1958.

Knoll JL IV: Psihiatrija: Pamodieties un atgriezieties ceļā. Psychiatric Times, 2011. gada 21. marts. Www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785