Tiesas noteikumi Milzu apdrošinātājs ir nelikumīgi atteicis aprūpi garīgās veselības, atkarības no narkotikām pacientiem
Gūstot ievērojamu uzvaru pacientiem ar garīgo veselību un narkotiku lietošanu, federālā tiesa otrdien nolēma, ka UnitedHealth Group meitasuzņēmums United Behavioral Health (UBH) izmantoja kļūdainas un pārāk ierobežojošas vadlīnijas, noraidot garīgās veselības un vielu lietošanas traucējumu prasības desmitiem cilvēku. tūkstošiem pacientu, no kuriem daudzi ir bērni.
ASV apgabaltiesas Kalifornijas ziemeļu apgabala tiesas tiesnesis Džozefs Spero atklāja, ka valstī lielākais pārvaldītās uzvedības veselības aprūpes uzņēmums United Behavioral Health (UBH) ir izstrādājis kritērijus medicīniskās nepieciešamības novērtēšanai attiecībā uz pretenzijām par garīgās veselības un vielas ārstēšanu. izmantojiet traucējumus, kas neatbilst uzvedības veselības aprūpes standartiem, lai samazinātu izmaksas.
Lietā Wit v. United Healthcare Insurance Company 11 prasītāji vairāk nekā 50 000 pacientu vārdā, kuru prasības tika noraidītas, pamatojoties uz kļūdainiem pārskatīšanas kritērijiem, iesūdzēja UBH. Nataša Vita meklēja segumu vairāku hronisku slimību ārstēšanai, tostarp depresijai, trauksmei, obsesīvi-kompulsīvai uzvedībai, smagiem ēšanas traucējumiem un saistītajām medicīniskajām komplikācijām.
UBH atkārtoti noliedza ārstēšanu, izmantojot savus kļūdainos kritērijus. Tāpat kā citas ģimenes, kurām ir šādi atteikumi, arī Vitas ģimene par Natašas ārstēšanu samaksāja gandrīz 30 000 ASV dolāru, neskatoties uz to, ka viņiem bija veselības apdrošināšana.
Spero paziņoja: "Katrā aprūpes līmenī, par kuru ir runa šajā lietā, tiek pārmērīgi uzsvērta akūtu simptomu novēršana un krīžu stabilizēšana, vienlaikus ignorējot biedru pamatnosacījumu efektīvu ārstēšanu."
Tiesu īpaši satrauca tas, ka UBH nepietiekami attiecas uz bērniem un pusaudžiem, un tiek lēsts, ka to skaits sertificētajās klasēs ir tūkstošiem.
"Pārāk ilgi pacienti un viņu ģimenes ir izstieptas līdz lūzuma punktam gan finansiāli, gan emocionāli, jo viņi cīnās ar apdrošinātājiem par garīgās veselības segumu, ko sola viņu veselības plāni," sacīja Meirams Bendats no Psych-Appeal, Inc. un prasītāju, kuri atklāja pamatnostādnes nepilnības, līdzkonsultācija.
"Tagad tiesa ir nolēmusi, ka seguma noliegšana, pamatojoties uz nepilnīgiem medicīniskās nepieciešamības kritērijiem, ir nelikumīga."
Savā lēmumā tiesa arī nosprieda, ka UBH maldināja regulatorus par to, ka tās vadlīnijas atbilst Amerikas Atkarības medicīnas biedrības (ASAM) kritērijiem, kuri apdrošinātājiem jāizmanto Konektikutā, Ilinoisā un Rodas salā.
Turklāt tiesa konstatēja, ka UBH vismaz Teksasas periodā nepiemēroja Teksasas noteiktus vielu lietošanas kritērijus.
Lai gan 2008. gada Pola Vellstona un Pita Domenici garīgās veselības paritātes un atkarības vienlīdzības likumā ir noteikta paritāte attiecībā uz garīgās veselības un narkotiku lietošanas ieguvumiem, apdrošinātājiem ir atļauts novērtēt prasības pēc medicīniskas nepieciešamības. Tomēr, izmantojot kļūdainus medicīniskās nepieciešamības kritērijus, apdrošinātāji var apiet paritāti par labu finansiāliem apsvērumiem un liegt pacientiem saņemt faktiski nepieciešamo aprūpes veidu un apjomu.
Savā lēmumā Spero secināja, ka “pieraksts ir pilns ar pierādījumiem, ka UBH vadlīnijas tika uzskatītas par svarīgu instrumentu izmantošanas pārvaldības mērķu sasniegšanai,“ mazinot ”2008. gada Paritātes likuma ietekmi un saglabājot“ benex ”[pabalstu izdevumus]. . ”
Cukermans Spaeders kopā ar līdzgaitnieku Psych-Appeal veiksmīgi apgalvoja, ka UBH ir pārkāpis uzticības saistības, kas noteiktas Darbinieku pensionēšanās ienākumu drošības likumā (ERISA).
Cukermana Spaedera partneris Džeisons Kautarts sacīja: “United nav šāda veida uzvedībā - manipulēšana ar iekšējiem un / vai patentētiem pārklājuma kritērijiem, lai palielinātu prasību noraidīšanu, ir plaši izplatīta nozares prakse. Mūsu gadījumi parāda, ka, lai arī veselības plāna rakstiskie noteikumi var šķist atbilstoši un likumīgi, daudzi apdrošinātāji gandrīz visus lēmumus par apdrošināšanu pieņem, pamatojoties uz iekšējām vadlīnijām. Tiesas spriedums atklāj, cik svarīgas ir šīs vadlīnijas. Cerams, ka tas kalpos kā brīdinājums visiem apdrošinātājiem, ka viņu iekšējās vadlīnijas ir pakļautas tiesas kontrolei. ”
Tomēr United Behavior Health pa e-pastu paziņojumā ziņu aģentūrai UPI norādīja, ka tas pārsūdzēs.
“Mēs ar nepacietību gaidīsim šīs lietas nākamajā posmā demonstrēt, kā mūsu biedri saņēma atbilstošu aprūpi. Mēs joprojām esam apņēmušies nodrošināt saviem biedriem piekļuvi pareizai aprūpei garīgās veselības stāvokļu un vielu lietošanas traucējumu ārstēšanai, ”UBH raksta UPI.
Avots: Ziņu vadu pakalpojumi
