Vai vienā pētījumā var būt šāda ietekme uz ADHD ārstēšanu?

Iedomājieties, ka pasaulē, kur katru gadu tiek publicēti tūkstošiem jaunu pētījumu un simtiem pētījumu tiek veikti ar vienu nosacījumu, vienam mirdzošam, zelta standarta pētījumam ir iespēja pilnībā noteikt viena stāvokļa ārstēšanas kursu. Desmitgadēm ilgi.

Ja jums šķiet, ka šo hipotētisko situāciju ir grūti norīt, jūs neesat viens. Eksperti un tāda stāvokļa speciālisti kā uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi (ADHD) reti paļaujas uz viena pētījuma rezultātiem, lai palīdzētu pieņemt lēmumus par ārstēšanu. Pat tad, kad viņi to dara, tas gandrīz vienmēr tiek darīts konkrēta pacienta individuālo vajadzību kontekstā.

Tātad, vai vienam pētījumam var būt šāda ietekme uz ADHD ārstēšanas izvēli? Noskaidrosim.

Apgalvotais maģiskais pētījums ir NIMH pētījums par uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu multimodālu ārstēšanu, kas publicēts 1999. gadā (MTA Cooperative Group, 1999). Alans Švarcs, rakstot The New York Times, saka:

Bet retrospektīvi pat daži pētījuma autori - plaši uzskatīti par visu laiku ietekmīgāko pētījumu par A.D.H.D. - jāuztraucas par to, ka rezultāti pārspēj narkotiku priekšrocības, atturot no svarīgas mājas un skolas terapijas un galu galā sagrozot debates par visefektīvāko (un izmaksu ziņā izdevīgāko) ārstēšanu.

Kurš to uzskata? Švarcs nekad nesaka. Acīmredzot tas ir svarīgs pagrieziena punkts izpratnē par ADHD ārstēšanu. Bet visa zinātne mainās katru reizi, un ne pētnieki, ne klīnicisti neskatās uz pētījumu, kas publicēts pirms 14 gadiem, un saka: "Nu, mēs atbildējām uz šo jautājumu, slēgsim veikalu un sauksim to par dienu."

Kāda tad īsti ir šī stingrā, NIMH finansētā1 pētījuma problēma?

Pētījums tika strukturēts, lai uzsvērtu impulsivitātes un neuzmanības simptomu mazināšanos, kuriem zāles ir paredzētas ātru rezultātu sasniegšanai, nesenās intervijās teica vairāki pētnieki.

Mazāk uzsvars tika likts uz bērnu ilgtermiņa akadēmisko un sociālo prasmju uzlabošanu, kuras risina uzvedības terapija, mācot bērniem, vecākiem un skolotājiem radīt mazāk traucējošu un organizētāku mācību vidi.2

Pēdējo reizi, kad es skatījos, impulsivitātes un neuzmanības simptomi ir ADHD definīcijas pamatā. Tāpēc nav īsti pārsteidzoši, ka pētījums koncentrējās uz šiem simptomiem.

Savukārt sliktās sociālās prasmes tiek uztvertas kā tiešas rezultāts no šiem simptomu veidiem - nespēja ilgstoši pievērsties kādai darbībai, nevis kā atsevišķai problēmai. Cilvēkiem ar ADHD ir problēmas ar akadēmisko darbību un sociālajām prasmēm tāpēc ka neuzmanības un impulsivitātes jautājumi.3

Neviens neapstrīd, ka palīdzība bērniem risināt arī šos saistītos jautājumus ir vitāli svarīga. Un pierādījumi ir nepārprotami - ir pierādīts, ka uzvedības ārstēšana ir noderīga bērniem ar līdzīgiem traucējumiem un šāda veida saistītiem simptomiem. Bet ir pierādīts, ka tie ir daudz mazāk efektīvi ADHD galveno simptomu ārstēšanā.

Vai vienā pētījumā var izdzēst visus citus ADHD pētījumus?

Bet pat tad, ja mēs vēlamies uzminēt 14 gadus veca pētījuma dizainu un ierosināt, ka pētniekiem būtu jāizmanto viņu kristāla bumba, lai tik daudz nekoncentrētos uz galvenajiem simptomiem, kā mēs parasti definējam ADHD, jums arī ir iegādājieties pārliecību, ka šis vienīgais pētījums ir viss, ko kāds ir lasījis ADHD literatūrā. Pēdējo 14 gadu laikā.4

Iepriekšējā reizē, kad es pārbaudīju, lielākā daļa ekspertu, klīnicistu un pētnieku, kas studē ADHD, nedarbojas šādā veidā. Tā vietā viņi seko zinātniskajai literatūrai, lasot galvenos pētījumus, kas katru mēnesi nāk klajā par uzmanības deficīta traucējumiem.

Kopš 1999. gada NIMH pētījuma publicēšanas PsycINFO rāda, ka par ADHD ārstēšanas tēmu ir publicēti vairāk nekā 2000 papildu recenzēti pētījumi. Ir publicēti vairāki desmiti par uzvedības ārstēšanas efektivitāti. Ne visi no tiem ir bijuši pozitīvi.

Piemēram, plašā sistemātiskā pārskatā un meta analīzēs randomizētos kontrolētos ADHD uztura un psiholoģiskās ārstēšanas pētījumos, kas publicēti šā gada sākumā (Sonuga-Barke et al., 2013), pētnieki sākotnēji atklāja, ka visi uztura un psiholoģiskie ārstēšanas veidi ir statistiski nozīmīgi lietojot vērtētājus, kas ir vistuvāk terapeitiskajai videi.

Tomēr viss mainījās, kad tika izmantots akls novērtējums: nozīmīgā ietekme izzuda visiem, izņemot bezmaksas taukskābju papildināšanu un mākslīgu pārtikas krāsu izslēgšanu (tiem, kam ir jutība pret pārtiku). Citiem vārdiem sakot, uzvedības terapija un kognitīvā apmācība neatbilda samazinājumam, lai parādītu kā efektīvu ADHD ārstēšanu, kā rezultātā šie pētnieki secināja:

Labāki pierādījumi par efektivitāti no akliem novērtējumiem ir nepieciešami uzvedības iejaukšanās, neirofeedback, kognitīvās apmācības un ierobežotas eliminācijas diētas gadījumā, pirms tos var atbalstīt kā ADHD galveno simptomu ārstēšanu.

Vēl viena nesenā meta-analīze no Rapport et al. (2013) nonāk pie līdzīgiem secinājumiem, aplūkojot kognitīvās apmācības programmas, kas izstrādātas, lai palīdzētu bērniem ar ADHD. Vienīgais pozitīvais efekts, ko viņi varēja atrast, bija īslaicīgas atmiņas uzlabošana šādās programmās. Viss pārējais nebija nozīmīgs:

[…] Apmācības uzmanība būtiski neuzlaboja uzmanību, un jauktu izpildfunkciju apmācība būtiski neuzlaboja mērķtiecīgās izpildfunkcijas (abas nenozīmīgas: 95% ticamības intervāli ietver 0,0). Kognitīvās apmācības tālā pārnešanas ietekme uz akadēmisko darbību, akli vērtētie uzvedības vērtējumi (gan nenozīmīgi), gan kognitīvie testi (d = 0,14) bija nenozīmīgi vai nenozīmīgi.

Vēl sliktāk, viņi atrada tādus pašus vērtētāja neobjektivitātes efektus kā iepriekš minētajā meta analītiskajā pārskatā:

Neredzētie vērtētāji (d = 0,48) ziņoja par ievērojami lielākiem ieguvumiem salīdzinājumā ar akliem vērtētājiem un objektīviem testiem.

Vienkāršā valodā tas nozīmē, ka pētnieki dažreiz ievieš neobjektivitāti savos rezultātos, izmantojot vērtētājus, lai palīdzētu spriest par ārstēšanas iejaukšanās efektivitāti. Šādi vērtētāji var būt neapzināti (un neapzināti) neobjektīvi, radot rezultātus, kas pēc turpmākas analīzes nav tik spēcīgi, kā ieteica sākotnējais pētījums.

Mēs uzņemamies labāko ADHD ārstēšanu

Nav nekas nepareizs, ja tiek pievērsta uzmanība medikamentozās terapijas uzsvaram, nevis citiem ārstēšanas veidiem. Patiešām, ir pārāk daudz ātruma, galvenokārt ar labu domājošiem pediatriem un ģimenes ārstiem, sasniedzot recepšu spilventiņu ADHD ārstēšanai. Un nevēlēšanās un grūtības meklēt papildu vai alternatīvas ADHD ārstēšanas metodes, piemēram, psihosociālo vai uzvedības terapiju.

Bet kaut kas nav kārtībā ar hiperbolisku apgalvojumu, ka viens pētījums, kas publicēts pirms 14 gadiem, kaut kā izraisīja vai ievērojami veicināja šo problēmu. Vai arī tas, ka pētnieki, kuri bija ieinteresēti pētīt ADHD galvenos simptomus, kaut kā nokavēja atzīmi, būtiski nepaplašinot sava pētījuma apjomu (un līdz ar to arī izmaksas), aplūkojot lietas, kas bija saistītas, bet nebija galvenie simptomi, no ADHD.

NIMH pētījums ir stabils pētījums, kas palīdzēja uzlabot mūsu izpratni par ADHD ārstēšanu. Bet tas nebija stāsta beigas. Vienā no sākotnējā MTA pētījuma turpināšanas pētījumiem (Molina et al., 2009) tika atrasts svarīgs ADHD prognozes tīrradnis:

[…. E] arly ADHD simptomu trajektorija neatkarīgi no ārstēšanas veida ir prognostiska. Šis atklājums nozīmē, ka bērniem ar vislabāko uzvedības un sociāldemogrāfisko priekšrocību un vislabāko reakciju uz jebkuru ārstēšanu būs vislabākā ilgtermiņa prognoze.

Citiem vārdiem sakot, ja jūs neesat nabadzīgs un jums ir pieejama piekļuve labai ārstēšanai un skolām, neatkarīgi no tā, kāda veida ārstēšana jūsu bērns reaģē vislabāk, tas viņiem būs labākais. Izmēģiniet dažādas, līdz atrodat sev piemērotāko.

Mūsu izpratne par tādiem apstākļiem kā uzmanības deficīta traucējumi visu laiku paplašinās un palielinās. Zinātne un zināšanas nebeidzas ar vienu pētījumu, un ir mazliet dumji to ieteikt.

Atsauces

Molina, BSG et al. (2009). MTA pēc 8 gadiem: Perspektīvā uzraudzība bērniem, kuri ārstēti ar kombinēta tipa ADHD daudzvietīgu pētījumu laikā. Amerikas Bērnu un pusaudžu psihiatrijas akadēmijas žurnāls, 48, 484-500.

MTA kooperatīvā grupa. (1999). 14 mēnešu randomizēts klīniskais pētījums par uzmanības deficīta / hiperaktivitātes traucējumu (ADHD) ārstēšanas stratēģijām. Arch Gen psihiatrija, 56, 1073-1086.

Rapport, MD un citi. (2013). Vai programmas, kas paredzētas darba atmiņas, citu izpildfunkciju un uzmanības apmācībai, dod labumu bērniem ar ADHD? Kognitīvo, akadēmisko un uzvedības meta analītisko pārskatu Klīniskās psiholoģijas apskats, 33, 1237-1252

Sonuga-Barke, EJS u.c. (2013). Nefarmaloģiskas iejaukšanās ADHD: randomizētu kontrolētu diētisko un psiholoģisko ārstēšanas pētījumu sistemātisks pārskats un meta analīze. Amerikas Psihiatrijas žurnāls, 170, 275-289.

Zemsvītras piezīmes:

1. Pētījumā netika iesaistīts farmaceitiskais finansējums. [↩]
2. Es uzskatu, ka Švarcs arī nepamato pētījuma galvenos atklājumus, vienkāršojot to, ko pētījuma autori patiesībā teica rakstā. Viņi, piemēram, atzina, ka ir svarīgi apsvērt kombinēto ārstēšanu, kad tiek lūgts palīdzēt tikt galā ar ne-ADHD domēna problēmām: “Kombinētajai terapijai bija arī daudz labāk nekā kopienai visās 5 ne-ADHD jomās: vecāki ziņoja par opozīcijas / agresīviem simptomiem. , vecāku ziņotās internalizācijas problēmas, skolotāju norādītās sociālās prasmes, vecāku un bērnu attiecības un lasīšanas sasniegumi. ” [↩]
3. Aplūkojot to no otras puses, cilvēkiem ar ADHD parasti nav neuzmanības vai impulsivitātes problēmu sliktu sociālo prasmju vai nespējas kognitīvi izprast mācību materiālu, kuru sagaidāms mācīties. [↩]
4. Patiesībā Schwarz nav minējis, ka sākotnējais 1999. gada MTA pētījums radīja vairāk nekā divpadsmit vienlīdz svarīgus papildu pētījumus! [↩]